Rectificatie vorm

Aanprint en zet in het retourpakket.

 — Aan de aandacht van

PIANORI (FMV sprl)

Stationsstraat 106

1640 Rhode St. Genesis

— Ik/wij hier melden/informeren u over mijn/onze intrekking van het contract voor de verkoop van het artikel.

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

— Bestelde de ()/ontvangen

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… 

— Naam van de consument

………………………………………………………………………………………………

— Adres van de (consument)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

— Redenen voor intrekking

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

— Datum

………………………………………………………………………………………………

— Handtekening van de consument

(alleen als dit papieren formulier wordt aangemeld)

 ………………………………………………………………………………………………

(*) Blaas de onnodige vermelding.