Rectificatie vorm
Aanprint en zet in het retourpakket.
— Aan de aandacht van
PIANORI (FMV sprl)Stationsstraat 106
1640 Rhode St. Genesis
— Ik/wij hier melden/informeren u over mijn/onze intrekking van het contract voor de verkoop van het artikel.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
— Bestelde de ()/ontvangen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
— Naam van de consument
………………………………………………………………………………………………
— Adres van de (consument)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
— Redenen voor intrekking
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
— Datum
………………………………………………………………………………………………
— Handtekening van de consument
(alleen als dit papieren formulier wordt aangemeld)
………………………………………………………………………………………………